انواع زخم

انواع زخم ها چالشی پیچیده و قابل‌ توجه در نظام سلامت جهانی به‌ شمار می‌روند و طیف وسیعی از علل‌ شناسی، فرآیندهای پاتوفیزیولوژیک و تظاهرات بالینی را در بر می‌گیرند. مدیریت مؤثر زخم مبتنی بر درک عمیق این عوامل است. این مقاله کلینیک زخم البرز در کرج به بررسی انواع زخم و مراقبت از آنها میپردازیم که با یک سیستم طبقه‌ بندی دقیق بر اساس علت‌ شناسی، عمق، یکپارچگی پوست و سطح آلودگی آغاز میشود.

فازهای اصلی فرآیند فیزیولوژیک ترمیم زخم—انعقاد، التهاب، تکثیر و بلوغ—به همراه بحثی در مورد عوامل حیاتی که میتوانند این فرآیند را مختل کنند، تشریح شده‌ اند. اصول ارزیابی و مدیریت زخمهای حاد، از جمله آسیب‌ های جراحی، تروماتیک و سوختگی، به‌ طور سیستماتیک مرور شده‌ اند.

علاوه بر این، پاتوفیزیولوژی و راهبردهای مدیریت زخم‌های مزمن، مانند زخم‌های پای دیابتی، زخم‌های وریدی پا، زخم‌های شریانی و آسیب‌ ها و زخمهای فشاری، به‌ طور عمیق مورد بررسی قرار گرفته‌اند. در نهایت، مقاله فناوری‌ های پیشرفته مراقبت از زخم، درمان با فشار منفی (NPWT) یا وکیوم تراپی، جایگزین‌ های پوستی مهندسی‌ شده و درمان با فاکتورهای رشد را مورد بررسی قرار داده و کاربردهای مبتنی بر شواهد آنها را برجسته می‌کند.

نتیجه‌ گیری کلی بر این نکته تأکید می‌کند که نتایج موفقیت‌ آمیز در درمان زخم از طریق یک رویکرد کل‌ نگر و متمرکز بر بیمار حاصل میشود که نه تنها محیط موضعی زخم، بلکه عوامل سیستمیک و روانی-اجتماعی زیربنایی را نیز مورد توجه قرار می‌دهد.

زخم چیست؟

زخم به‌ عنوان اختلال در ساختار و عملکرد طبیعی پوست و بافت نرم زیرین تعریف می‌شود. بار جهانی زخم‌ها، اعم از حاد و مزمن، قابل‌توجه بوده و منجر به موربیدیتی (ریسک بیماری) و مورتالیتی (مرگ‌ و میر) قابل‌توجه بیمار و هزینه‌های اقتصادی بالایی در نظام سلامت می‌شود. رویکرد بالینی به یک زخم مستلزم درک روشمند از علت آن، مکانیسم‌های فیزیولوژیک ترمیم و عوامل موضعی و سیستمیکی است که بر بهبودی تأثیر می‌گذارند. این مقاله با هدف تلفیق شواهد فعلی و ارائه یک چارچوب بنیادی برای متخصصان مراقبت‌های بهداشتی جهت ارزیابی، طبقه‌بندی و مدیریت طیف متنوع زخم‌های موجود در عمل بالینی نگاشته شده است.

طبقه‌ بندی انواع زخم‌

انواع زخم را میتوان بر اساس چندین ویژگی کلیدی طبقه‌ بندی کرد که برای تعیین راهبردهای درمانی مناسب بسیار حیاتی هستند.

انواع زخم بر اساس علت‌ شناسی (Etiology)

1.  زخم‌های جراحی: زخم جراحی زخمهای عمدی ایجاد شده در حین یک عمل جراحی میباشد. بر اساس CDC به کلاس I (تمیز) تا کلاس IV (کثیف/آلوده) طبقه‌ بندی می‌شوند.

2. زخمهای تروماتیک: زخم تروماتیک ناشی از نیرو یا آسیب خارجی ایجاد میشود. زیرگونه‌ ها شامل موارد زیر هستند::

• ساییدگی (Abrasion): خراش سطحی اپیدرم.
• زخم پارگی (Laceration): پارگی یا بریدگی با لبه‌ های نامنظم.
• زخم برشی (Incision): بریدگی تمیز و تیز.
• زخم سوراخ‌ شدگی (Puncture): زخم عمیق و باریک ناشی از یک شیء نوک‌تیز.
• زخم کنده‌شدگی (Avulsion): کنده‌شدگی شدید بافت از محل attachment خود.
• زخم نافذ (Penetrating): به یک حفره یا اندام بدن نفوذ می‌کند.

3. زخمهای سوختگی: زخم سوختگی ناشی از انرژی حرارتی، شیمیایی، الکتریکی یا تشعشعی ایجاد میشود و میتواند درجه بندی زخم سوختگی از درجه یک تا سه باشد. بر اساس عمق طبقه‌ بندی می‌شوند.

4. زخمهای مزمن: زخمهایی که در یک فرآیند بهبودی منظم و به‌ موقع پیش نمی‌ روند زخم مزمن هستند. انواع رایج آن شامل زخم پای دیابتی، زخم وریدی پا، زخم شریانی و آسیب‌ های فشاری هستند.

انواع زخم بر اساس عمق از دست‌دادن بافت

• سطحی (اپیدرمال): فقط دربرگیرنده اپیدرم است. از طریق باززایی (regeneration) بهبود می‌یابد.
• جزئی‌ ضخامت (Partial-Thickness): دربرگیرنده اپیدرم و بخشی از درم است. ممکن است تاول بزند و به دلیل قرارگیری انتهای عصبی، دردناک باشد.
• تمام‌ ضخامت (Full-Thickness): دربرگیرنده اپیدرم، تمام درم و بافت زیر پوستی یا لایه‌ های عمقی‌ تر (مانند ماهیچه، استخوان) میشود. برای بهبودی نیاز به انقباض (contraction) و تشکیل اسکار دارد.

انواع زخم بر اساس یکپارچگی پوست

زخم باز (Open Wound): پوست باز شده و بافت‌های زیرین در معرض دید هستند.

زخم بسته (Closed Wound): پوست سالم است، اما بافت زیرین صدمه خورده است (مانند کوفتگی/کبودی (contusion)، هماتوم).

انواع زخم بر اساس سطح آلودگی

• زخم تمیز (Clean Wound): زخم تمیز زخمی است که بدون عفونت، بدون التهاب، عمدتا به صورت اولیه بسته شده است.
• تمیز-آلوده (Clean-Contaminated): زخم جراحی که تحت شرایط کنترل‌ شده به مجاری تنفسی، گوارشی یا ادراری-تناسلی وارد می‌شود.
• آلوده (Contaminated): زخمهای باز و تازه  یا زخم جراحی با مشکل عمده در تکنیک استریل.
• عفونی (Infected Wound): زخم عفونی زخمی است که شواهد عفونت همچون ترشح چرکی، سلولیت و … داشته باشد.

 فیزیولوژی ترمیم زخم

ترمیم طبیعی زخم یک فرآیند پویا و پیچیده است که به چهار فاز تقسیم میشود:

1. انعقاد (Hemostasis): بلافاصله پس از آسیب، انقباض عروق رخ داده و به دنبال آن تجمع پلاکت‌ ها و تشکیل لخته فیبرین برای توقف خونریزی صورت می‌گیرد. لخته یک ماتریس موقت برای مهاجرت سلولها فراهم می‌کند.
2. فاز التهابی (Inflammatory Phase): با اتساع عروق، افزایش نفوذ پذیری عروقی و نفوذ نوتروفیل‌ها، برای پاکسازی بافتهای مرده و باکتریها و متعاقبا ماکروفاژها برای فاگوسیتوز بافتهای مرده و ترشح فاکتورهای رشد، مشخص می‌شود. علائم بالینی شامل قرمزی، ادم، گرما و درد هستند.
3. فاز تکثیر (Proliferative Phase): این فاز بعد از فاز التهاب است، این فاز شامل موارد زیر است:

•    گرانولاسیون (Granulation): فیبروبلاست‌ها کلاژن و ماتریس خارج سلولی را سنتز می‌کنند.
•    رگزایی (Angiogenesis): تشکیل رگ‌های خونی جدید.
•    باز-اپیتلیالیزاسیون (Re-epithelialization): مهاجرت و تکثیر سلول‌های اپیتلیال از لبه‌های زخم برای بسته شدن زخم.
•    انقباض زخم (Wound Contraction): میوفیبروبلاست‌ها لبه‌های زخم را به هم می‌کشند.

4. فاز بازسازی (بلوغ) (Remodeling (Maturation) Phase): می‌تواند بیش از یک سال طول بکشد. کلاژن نوع III با کلاژن نوع I قوی‌تر جایگزین می‌شود. بافت اسکار مقاومتر به دست می‌آید اما هرگز از ۸۰ درصد استحکام کششی (tensile strength) بافت اصلی تجاوز نمی‌کند.

عوامل بازدارنده بهبود زخم

بهبودی می‌تواند توسط عوامل موضعی و سیستمیک به تأخیر بیفتد:

•    موضعی: عفونت، وجود بافت نکروتیک، ایسکمی، ادم وسیع، ترومای مکرر، اجسام خارجی و مراقبت ضعیف از زخم.
•    سیستمیک: سن بالا، سوء تغذیه (به‌ ویژه کمبود پروتئین، ویتامین C و روی)، دیابت ملیتوس، بیماری عروقی، سرکوب سیستم ایمنی، سیگار کشیدن و نارسایی مزمن کلیوی.

مدیریت انواع زخم‌های حاد

۱ اصول کلی:

•    ارزیابی: ارزیابی ABC (راه هوایی، تنفس، گردش خون) در تروما. شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق زخم و بافت اطراف.
•    پاکسازی/شستشو(Irrigation): شستشو با فشار بالا با نرمال سالین برای کاهش بار باکتریایی.
•    دبریدمان (Debridement): حذف بافت فاقد حیات، اجسام خارجی و بافتهای مرده برای کاهش خطر عفونت و تسهیل بهبودی.
•    بستن(Closure): تصمیم‌ گیری بر اساس نوع زخم، زمان سپری شده از آسیب و سطح آلودگی. گزینه‌ ها شامل اولیه با بخیه، منگنه، چسب یا پانسمان های نوین همچون آلژی پد یا پانسمان نقره، بسته‌ بندی اولیه با تأخیر و بهبودی با قصد ثانویه (از طریق گرانولاسیون) هستند.

۲. انواع خاص زخم‌های حاد:

•    زخم‌ های جراحی: مدیریت بر تکنیک آسپتیک، بستن مناسب و مراقبت‌ های پس از عمل برای پیشگیری از عفونت‌ های محل جراحی (SSIs) متمرکز است.
•    زخم‌های سوختگی: مدیریت شامل محاسبه سطح کل بدن سوخته (TBSA) و عمق می‌شود. سوختگی‌ های سطحی نیاز به تسکین درد و پماد های موضعی دارند. سوختگی‌ های deep partial-thickness و full-thickness اغلب نیاز به بخیه و پیوند پوست دارند. احیا حجم مایع برای سوختگی‌ های بزرگ بسیار حیاتی است.
•    زخم‌های تروماتیک: نیاز به باز کردن، شستشو و دبریدمان دارند. در صورت لزوم، پروفیلاکسی کزاز باید تکرار شود.

مدیریت زخم‌های مزمن

زخم‌های مزمن به دلیل یک پاتوفیزیولوژی زیربنایی در فاز التهابی متوقف شده‌ اند.

1. زخمهای پای دیابتی (DFUs):

پاتوفیزیولوژی: نوروپاتی (از دست دادن حس محافظتی)، ایسکمی (بیماری شریانی محیطی) و دفورمیتی پا منجر به تروما و زخم ناشناخته می‌شوند.

مدیریت: رویکرد چند رشته‌ای. Offloading (برداشتن فشار) از اهمیت فوق‌ العاده است (مانند استفاده از Total Contact Casts). دبریدمان شارپ، مدیریت عفونت و در صورت ایسکمیک بودن، برقراری خونرسانی مجدد. پانسمان‌ های پیشرفته و فاکتورهای رشد(مانند becaplermin) و لارودرمانی به عنوان درمان کمکی استفاده می‌شوند.

2. زخمهای وریدی پا (VLUs):

*   پاتوفیزیولوژی: ناشی از هایپرتنشن وریدی به‌ دلیل نارسایی دریچه‌ ای، که منجر به ادم، رسوب هموسیدرین، لیپودرماتوسکلروز و در نهایت تخریب بافتی می‌شود.

*   مدیریت: درمان فشاری (Compression therapy) سنگ بنای درمان است (مانند بانداژ چندلایه)، بالا نگهداشتن پا، ورزش و پانسمان زخم درمانهای کلیدی هستند.

3. زخم‌های شریانی (ایسکمیک):

*   پاتوفیزیولوژی: ناشی از خون‌ رسانی ناکافی به‌ دلیل بیماری شریانی محیطی.

*   مدیریت: برقراری مجدد خونرسانی (آنژیوپلاستی، استنت گذاری یا بای پس) اغلب ضروری است. از فشار اجتناب کنید. عوامل خطر قلبی عروقی را کنترل کنید.

4. آسیب‌ های فشاری (زخم بستر):

*   پاتوفیزیولوژی: آسیب موضعی به پوست و یا بافت زیرین به‌ دلیل فشار طولانی، اغلب بر روی یک برجستگی استخوانی.

*   مدیریت: توزیع مجدد فشار با سطوح حمایت تخصصی و جابجایی مکرر. مراقبت دقیق از زخم، پشتیبانی تغذیه‌ ای و مدیریت رطوبت/بی‌اختیاری.

روشهای پیشرفته مراقبت از انواع زخم

برای زخمهای پیچیده یا درمان ناپذیر، درمان‌ های پیشرفته شامل موارد زیراست:

•   درمان با فشار منفی زخم (NPWT): فشار کنترل‌ شده زیر اتمسفر را از طریق یک پانسمان عایق به بستر زخم اعمال می‌کند. وکیوم تراپی میتواند تشکیل بافت گرانولاسیون را تقویت کند، ترشحات زخم را حذف می‌کند و ادم را کاهش می‌دهد.
•   جایگزین‌ های پوستی مهندسی‌ شده (Bioengineered Skin Substitutes): یک داربست موقت یا دائمی برای پشتیبانی از رشد سلولی و بسته‌ شدن زخم فراهم می‌کنند. از منابع انسانی (آلوگرافت)، حیوانی (زنوگرافت) یا سنتتیک مشتق شده‌ اند.
•   درمان با فاکتورهای رشد (Growth Factor Therapy): کاربرد موضعی نوترکیب فاکتور رشد مشتق از پلاکت انسانی برای تحریک بهبودی است که به آن درمان زخم با پی آر پی گفته میشود.
•   درمان با اکسیژن هایپربار (HBOT): در درمان با اکسیژن، بیمار در یک محفظه تحت فشار 100% اکسیژن تنفس می‌کند که رساندن اکسیژن به بافت‌ ها را افزایش داده تا بهبودی را تقویت و با عفونت مبارزه کند.
• فتوتراپی (Phototherapy): در درمان زخم با فتوتراپی، با استفاده از نور با طول موج‌ های خاص، روند ترمیم زخم تحریک می‌شود. این روش می‌تواند التهاب را کاهش دهد، جریان خون موضعی را افزایش دهد و رشد سلولهای جدید را تقویت نماید. فتوتراپی به‌ ویژه در زخم‌های مزمن و زخمهای ناشی از دیابت کاربرد دارد.
• لیزرتراپی (Laser Therapy): استفاده از لیزر های کم‌ توان یا پرتوان در ترمیم زخم باعث تحریک متابولیسم سلولی، افزایش سنتز کلاژن و کاهش التهاب می‌شود. لیزرتراپی می‌تواند سرعت بسته‌ شدن زخم را افزایش دهد و درد بیمار را کاهش دهد. این روش به‌عنوان یکی از تکنولوژی‌ های نوین در مدیریت زخمهای مقاوم به درمان شناخته می‌شود.
• پلاسماتراپی (Plasma Therapy): در این روش از پلاسمای سرد یا پلاسمای غنی از فاکتورهای رشد برای تسریع روند ترمیم استفاده می‌شود. پلاسمای سرد خاصیت ضدباکتریایی دارد و می‌تواند باکتری‌های مقاوم را نیز از بین ببرد. از سوی دیگر، پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) با افزایش عوامل ترمیمی، موجب بازسازی سریع‌تر بافت آسیب‌ دیده می‌شود. پلاسماتراپی یکی از مدرن‌ترین و مؤثرترین روش‌ها برای مدیریت زخم‌های مزمن و عفونی به‌شمار می‌رود.
• اوزون‌تراپی (Ozone Therapy): اوزون‌تراپی یکی از روشهای نوین در ترمیم زخم است که با استفاده از گاز اوزون یا روغن‌ های اوزونه‌ شده انجام می‌شود. اوزون خاصیت ضد عفونی‌ کننده قوی دارد، جریان خون موضعی را افزایش می‌دهد و اکسیژن‌ رسانی به بافت‌ها را تقویت می‌کند. این روش می‌تواند رشد باکتری‌ ها و قارچ‌ ها را مهار کند و به بهبود سریعتر زخمهای مزمن، دیابتی و عفونی کمک نماید.

مدیریت زخم حوزه‌ ای پیچیده و در حال تحول است که اصول بنیادی جراحی را با فناوری زیست‌ پزشکی مدرن تلفیق می‌کند. یک نتیجه موفق با یک مداخله واحد حاصل نمی‌شود، بلکه از طریق یک راهبرد جامع به دست می‌ آید. این امر با یک طبقه‌ بندی دقیق و درک از علت‌ شناسی و پاتوفیزیولوژی زخم آغاز می‌شود.

سنگ بنای درمان، مراقبت دقیق موضعی از زخم، شامل دبریدمان، کنترل عفونت و تعادل رطوبتی است که با انتخاب مناسب پانسمان‌های مدرن پشتیبانی می‌شود. نکته بسیار حیاتی این است که برای زخم‌های مزمن، یافتن علت سیستمیک زیربنایی—چه برداشتن فشار برای یک زخم دیابتی، اعمال فشار برای نارسایی وریدی، یا دستیابی به خونرسانی مجدد برای یک زخم شریانی حیاتی است. آینده مراقبت از زخم در پزشکی شخصی‌ شده نهفته است که با استفاده از روشهای تشخیصی پیشرفته و درمان‌ های احیا کننده، ریزمحیط زخم را تنظیم کرده و زخمهای متوقف‌ شده را به مسیر بهبودی باز می‌گرداند و در نهایت کیفیت زندگی بیماران در سراسر جهان را بهبود می‌بخشد.